色材アドバンストセミナー2021 出欠フォーム

◆日 時:2021年12月1日(水) 13:00〜17:30
◆会 場:オンライン開催
◆参加費:会員・協賛団体  8,000円、 一般 11,000円、 学生 2,000円 (テキスト代、消費税含む)
◆定 員:先着順 80名

参加費は、みずほ銀行名古屋支店 普通預金口座 No.1106150 一般社団法人色材協会中部支部宛お振込みください。

※参加ポリシー ・受講者の、講座内容の保存(画面キャプチャを含む)、動画・音声の録画を禁止いたします。
        ・講座申し込みした本人のみが参加可能であり、第三者への開示を禁止します。
        ・受講者は、事前に Zoom の動作確認を行い、動作環境などに問題がないことをご確認下さい。
        ・上記条件をご理解・同意されたうえでお申し込み下さい。

・「※」印は必須回答項目です。 ・1人1件のお申込みをお願いします。

申込日時

※必須入力
★自動挿入のため、記入不要です。
西暦  年   月   日    :

氏名(漢字)

※必須入力

勤務先(学校名)

記入例:○○会社、○○大学

部署名

記入例:○○部○○課、大学院○○研究科

役職

(学生の場合は学年,研究室名)

郵便番号

(半角数字)
 -  

住所

TEL

半角数字とハイフンの組み合わせ 記入例:03-1237-5678

FAX

半角数字とハイフンの組み合わせ 記入例:03-1237-5678

E-mailアドレス

※必須入力
★返信メールに利用しますので正確に入力下さい。(半角英数)

申込み区分(会員、非会員、学生)

※必須入力

送金予定日をお知らせください

連絡事項

ご入力内容をご確認のうえ、「確認」ボタンを押してください。